Formulier rechten betrokkene

Download dit formulier hier

Verzoek tot inzage/rectificatie/correctie/verwijdering van persoonsgegevens of dataportabiliteit

Wie ben je?

Voornaam:

Achternaam:

E-mailadres:

Machielsen heeft je e-mailadres nodig om contact te kunnen opnemen over je verzoek.

Namens wie treed je op?

o Mijzelf o Een familielid o Een klant o Andere partij, namelijk:

Voeg een leesbare kopie van een document toe om je identiteit te bevestigen.

Om frauduleuze verzoeken te voorkomen waarbij mensen zich voordoen als iemand anders, moeten wij je identiteit bevestigen. Je hoeft geen volledige kopie van je paspoort of identiteitsbewijs te sturen; je kunt delen ervan onleesbaar maken.

De kopie moet wel volledig genoeg zijn om je te kunnen identificeren. Na afhandeling van je verzoek verwijderen wij deze kopie, tenzij wettelijk anders bepaald.

Wat houdt je verzoek in?

o Inzage o Rectificatie o Correctie o Verwijdering o Dataportabiliteit o Anders, namelijk:

Over welke persoonsgegevens gaat je verzoek?

Waarom doe je dit verzoek over deze gegevens?

Heb je al eerder een verzoek ingediend?

o Ja, namelijk: o Nee

Heeft je verzoek betrekking op persoonsgegevens die met andere landen zijn gedeeld?

Zo ja, welke landen? Vink de volgende selectievakjes aan om te bevestigen dat je akkoord gaat met de onderstaande verklaring.

o Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld en dat ik bevoegd ben dit verzoek te doen.

o Ik begrijp dat mijn verzoek gevolgen kan hebben voor de verwerking van mijn persoonsgegevens en ga akkoord met de gevolgen.

o Ik ga akkoord met de verwerking van de in dit formulier opgegeven persoonsgegevens en de eventuele gegevens die ik opgeef bij verdere correspondentie, zodat Machielsen mijn verzoek kan verwerken en aan de wettelijke verplichtingen kan voldoen.

Aldus ondertekend op ………………………. en verzonden aan Machielsen. Je kunt dit formulier printen, ondertekenen en gescand als PDF per mail verzenden. Beveilig de PDF met een wachtwoord en geef het wachtwoord in een afzonderlijke mail door. ………………………………………… Handtekening verzoeker Bijlagen: